عفونت های مکرر تنفسی در بزرگسالان 

عفونت های مکرر تنفسی در بزرگسالان هم رایج است اما گاهی اوقات نشانه ای از یک مشکل پزشکی نهفته است.

در حالی که مواجه شدن با بیماران دیگر می تواند برای برخی منبع ابتلا باشد، مشکلات ساختاری در بدن مثل سرطان ریه یا اختلال کمبود ایمنی اولیه هم گاهی اوقات از دلایل ابتلا هستند.

 درک شیوع نرمال عفونت های تنفسی، دلایل احتمالی ابتلا و زمان مناسب برای مراجعه به پزشک بسیار مهم است.

درکل عفونت های مکرر تنفسی باعث مختل کردن زندگی فرد شده و در صورت سهل انگاری، باعث بیماری های ثانویه می شوند.

تعریف و شیوع بیماری عفونت مکرر تنفسی

عفونت های تنفسی در بزرگسالان بسیار رایج است و یکی از معمول ترین دلایل برای مراجعه به پزشک می باشد.

این عفونت ها توسط ویروس ، باکتری یا قارچ ایجاد می شوند و سیستم تنفسی فوقانی یا تحتانی و یا هر دو را با هم درگیر می کند.

عفونت های سیستم تنفسی فوقانی در مقایسه با عفونت های سیستم تنفسی تحتانی

عفونت های تنفسی اغلب به عفونت های فوقانی و تحتانی تقسیم می شوند و دربرگیرنده عفونت هایی در ریه ، سینه ، سینوس ، گلو یا بینی هستند.

در اینجا مثال هایی از عفونت های سیستم تنفسی فوقانی آورده ایم:

• سرماخوردگی معمولی
• سینوزیت
• التهاب لوزه
• التهاب حنجره (خروسک )
• ورم مخاط بینی (آبریزش بینی)
• التهاب گلو ( مثل گلو درد میکروبی)

مثال هایی از عفونت های سیستم تنفسی تحتانی از این قرارند :

• سینه پهلو ( یا ویروسی یا باکتریایی)
• برونشیت
• سل
• برونشیولیتیس

تکرر “نرمال” عفونت های تنفسی در بزرگسالان

عفونت های تنفسی در بزرگسالان به نسبت کودکان کمتر رایج است اما سه یا پنج بار ابتلا نرمال تلقی می شود.

نوع مشخصی از عفونت و تعداد زیادی از سایر فاکتورها زمانی مهم هستند که تکرار بروز بیماری را نرمال یا غیر نرمال در نظر بگیریم.

به عنوان مثال، حتی دو سینه پهلو طی یک سال یا سه دوره از این بیماری در طول زندگی فرد، غیرطبیعی به شمار می رود.

سایر ملاک هایی که پیشنهاد می کنند عفونت های مکرر غیر طبیعی هستند و مرتبط با علتی نهفته می باشند،در زیر مشخص شده است.

اما یکی از مهم ترین نشانه ها( که به ندرت به آن اشاره می شود) حال و احساس خود فرد است. اگر حس فرد به او میگوید که یک جای کار اشتباه است، باید با پزشک مشورت کند و به تعداد دفعات بروز عفونت ها توجه نکند.

هیچ تحقیقی که به طور خاص مشخص کند علل نهفته عامل بروز عفونت های مکرر هستند وجود ندارد، اما همچنان در دست تحقیق ، بررسی و شناسایی هستند.

به عنوان مثال، مطالعات جمعیتی می گویند که یک نفر از هر ۱۲۰۰ بزرگسال یک اختلال شاخص و قابل توجه در سیستم ایمنی دارد که می تواند باعث تکرر عفونت ها شود.

اهمیت ارزیابی عفونت های مکرر تنفسی

گاهی اوقات عفونت های تنفسی چیزی بیش از دردسر و مایع رنجش خاطر بسیار است اما باید آن را جدی گرفت و اگرتوضیح مشخصی برای بروز وجود ندارد، معاینات کاملی باید انجام شود.

گاهی اوقات فقط بررسی کامل پیشینه و معاینات فیزیکی و در بعضی مواقع، معاینه کامل تخصصی مورد نیاز است.

عفونت های مکرر نه تنها باعث ایجاد بیماری های ثانویه می شوند، ( مثل بیماری های مزمن ریوی) بلکه تشخیص دیرهنگام یک هنجار به حساب می آید و این زمانی ست که یک علت مثل نقص سیستم ایمنی یا سرطان ریه وجود دارد.

نشانه های بیماری

بسیاری افراد با علائم عفونت های مکرر تنفسی آشنا هستند که شامل موارد زیر است:

• آبریزش بینی
• احساس فشار در سینوس ها
• سرفه با یا بدون خلط
• گلودرد و درد در بلع
• تب
• لرز
• عسطه
• خس خس سینه
• گرفتگی صدا
• درد قفسه سینه

نشانه ها و علائم مرتبط

علائم دیگری هم هستند که علیرغم شدت عفونت های مکرر، گاهی اوقات سر نخی جهت تشخیص دلایل نهفته ارائه می کنند و از این قرار هستند:

• سرفه همراه با خون. سرفه همراه با خون حتی اگر میزان خون کم و اندازه ی یک قاشق چای خوری باشد، باید به عنوان یک فوریت پزشکی اورژانسی در نظر گرفته شود.
• کاهش وزن ناخواسته . کاهش ۵ درصد یا بیشتر وزن بدن طی شش تا دوازده ماه به صورت ناخواسته، اغلب دلیلی جدید و نهفته دارد.
• سرفه ی مدام به رغم درمان عفونت
• تنگی نفس
• گرفتگی مداوم صدا
• درد قفسه سینه
• دم زنی (نفس کشیدن سریع)
• چماقی شدن .  چماقی شدن انگشت ها که در آن انتهای انگشتان و ناخن شکل قاشقی وارونه را می گیرند و اغلب نشان دهنده یک بیماری جدی در ریه مثل سرطان ریه است.

بیماری های ثانویه

عفونت های مکرر تنفسی صرفا یک آزردگی خاطر نیست بلکه منجر به بیماری های ثانویه هم می شوند که به برخی از آنها در زیر اشاره شده است:

• فراخ شدگی مزمن لوله های نایژه: گشودگی مجراهای تنفسی که شکلی از COPD (بیماری مزمن انسدادی ریه) است و اغلب در نتیجه عفونت های مکرر تنفسی در دوران کودکی رخ می دهد.
• بی اختیاری ادرار: علائم تنفسی از عسطه گرفته یا سرفه، هر دو منجر به این اتفاق می شوند و در زنانی که زایمان داشته اند بیشتر است.
• ناکارآمدی در خانه/ محل کار / مدرسه
• بحران مالی به علت دور ماندن از محل کار و پرداخت هزینه های درمان

عوامل پرخطر

در بزرگسالان، عفونت های مکرر تنفسی دلایل بسیاری دارند.

با نگاهی کلی می فهمیم که این عفونت ها به علت عدم توازن بین در معرض میکروارگانیسم ها قرار گرفتن (بار میکروبی زیاد) و توانایی سیستم ایمنی برای حذف آنها ایجاد می شوند.

عوامل پرخطر در عفونت های مکرر شامل این ها می شود:

• قرارگرفتن در معرض ارگانیسم های عفونی مثل زندگی یا کار در محیطی شلوغ یا کار در مهد کودک یا مدرسه بچه های کوچک
• سیگار کشیدن یا در معرض دود سیگار بقیه قرار گرفتن
• فصل زمستان
• غشای مخاطی خشک
• آلرژی به گرد و خاک ، گرده ها یا قارچ ها و غیره
• کمبود خواب
• بیماری های ریوی ( مثل برونشیت به دلیل عفونت های مکرر تنفسی در کودکی)
• مشکل در بلع

وقتی عفونت های مکرر تنفسی بدون دخالت عوامل پرخطر رخ می دهند، علل بالقوه به سه دسته کلی تقسیم می شوند:

• مشکلات آناتومیک
• نقص سیستم ایمنی ثانویه
• نقص سیستم ایمنی اولیه

ناهنجاری های آناتومیک /ساختاری با اختلالات نقص ایمنی اولیه اشتراک دارند گرچه نقص سیستم ایمنی به عنوان یک دلیل بروز بیماری، ناشناخته است.

مشکلات آناتومیک

مشکلات آناتومیک یا ساختاری در مجراهای تنفسی رایج ترین دلیل برای علل بالقوه بروز عفونت های تنفسی مکرر در بزرگسالان است و دربرگیرنده طیف گسترده ای از شرایطی ست که یا مادرزادی هستند یا بعد ها اتفاق افتاده اند.

مثال ها شامل موارد زیر هستند:

 ناهنجاری های ساختاری

در مجراهای تنفسی فوقانی ، ناهنجاری هایی مثل پلیپ بینی یا انحراف تیغه ی بینی ، منجر به عفونت های مزمن /سینوس می شوند.

ناهنجاری های نایچه ( مجراهای تنفسی که در انتهای نای است و به ریه می رسد) مثل هیپوپلازی مادرزادی که منجر به عفونت های دستگاه تنفسی تحتانی می شوند.

تومورها

متاسفانه، تومورهایی مثل سرطان ریه از دلایل بسیار رایج عفونت های مکرر تنفسی در بزرگسالان هستند و بسیاری از مردم، قبل از تشخیص، برای بسیاری از عفونت های دستگاه تنفسی تحتانی مورد معالجه قرار می گیرند. 

این امر در مورد آن هایی که هرگز سیگار نکشیده اند درست است و در این افراد احتمال بالایی برای سرطان ریه داده نمی شود.

تومورها هم می توانند باعث بروز عفونت های مکرر شوند.

وجود جسم خارجی

جسم خارجی در مسیرهای مربوط به بینی در بزرگسالان رایج نیست (برعکس کودکان). اما جسم خارجی در سیستم تنفسی تحتانی بزرگسالان گاهی اوقات منجر به عفونت های مکرر می شود.      

برعکس اجسام خارجی بزرگ که می توانند تهدیدی برای زندگی فرد باشند، مردم اغلب به خاطر نمی آورند اشیاء کوچکی را بلعیده باشند.

علائمی مثل سینه پهلو مکرر احتمالا ماه ها یا سال ها قبل از تشخیص نهایی پدیدار می شوند.

تعداد دفعات وقوع، نامشخص است اما اجسام خارجی که منجر به سینه پهلو می شوند در ۲% تا ۳۳% موارد اتفاق می افتد.

از رایج ترین اجسام می  شود به تکه های استخوان یا دانه ها اشاره کرد.

مکش

مکش ( به داخل کشیدن جسمی با دم، از دهان، مری /شکم به سمت ریه ها ) یکی از دلایل رایج عفونت های مکرر است و در افرادی که اختلالات حمله ناگهانی بیماری ای را دارند یا با مشکلات نورولوژیکال دست و پنجه نرم می کنند و در معتادان به الکل و مواد مخدر ، بیشتر دیده می شود.

بیماری های ریوی

بیماری هایی مثل برونشکتازی ( انبساط مسیرهای تنفسی) از دلایل اصلی عفونت های مکرر هستند و احتمالا تا زمانی که عفونت ها ی متعددی رخ نداده اند، تشخیص داده نمی شوند. 

سایر بیماری هایی که منجر به عفونت های مکرر می شوند شامل اسپرژیلوس برونشو پالموناری الرژیک و واسکولیت ریوی هستند.

سیستیک فیبروزیس

در حالیکه سیستیک فیبروزیس اغلب در کودکی تشخیص داده می شود، گاهی اوقات در ابتدای بزرگسالی و حتی بعد تر نیز خود را نشان می دهد.

علائم شامل عفونت های مکرر تنفسی است و تشخیص به موقع و فوری بسیار حیاتی ست.

رفلاکس اسید

رفلاکس معده و دستگاه گوارش منجر به سرفه های مکرر و عفونت های تنفسی مداوم می شود اما به عنوان یک دلیل بالقوه، نادیده گرفته می شود.

سایر ناهنجاری های مرتبط با عفونت ها، دیورتیکول ذنکر( کیسه ای شدن ناحیه ای که قسمت تحتانی گلو به مری متصل می شود) و آشالازی هستند.

نقص آنتی تریپسین آلفا یک (AAT)

نقص آنتی تریپسین آلفا یک، یک بیماری مادرزادی ست که یک نفر از هر ۱۵۰۰ تا ۳۵۰۰ نفر از آنهایی که تبار اروپایی دارند را شدیدا درگیر می کند و اغلب با عفونت های مکرر تنفسی بین سنین ۲۰ تا ۵۰ همراه است.

در حالی که این بیماری درمان پذیر نیست ، کنترل مداوم ( و آنزیم تراپی در آنهایی که شدت بیماری شان بیشتر است) به احتمال زیاد از بیماری های ثانویه مثل COPD جلوگیری می کند.

همچنین AAT ، یک عامل پرخطر برای سرطان ریه است و آگاه بودن در مورد آن و تشخیص به موقع، برای غربالگری سرطان ریه بسیار مهم است.

نقص سیستم ایمنی ثانویه

نقص سیستم ایمنی ثانویه یک علت رایج برای عفونت های مکرر تنفسی در بزرگسالان است و به نقص سیستم ایمنی مرتبط با بیماری ای دیگر اطلاق می شود.

بیماری های متعددی هستند که می توانند روی سیستم ایمنی تاثیر بگذارند مثل:

• عفونت هایی همچون اچ آی وی، ویروس اپستین-بار (EBV) و سیتومگالو ویروس (CMV)
• درمان هایی مثل داروهای شیمی درمانی، کورتیکواستروئیدها و داروهای سرکوب سیستم ایمنی
• سرطان ها، مخصوصا آنهایی که به خون ربط دارند مثل سرطان خون مزمن و لمفومای غیر هاجکینی
• دیس کرازی سلول پلاسما
• سندروم نفروتیک
• سوء جذب

نقص سیستم ایمنی اولیه

اختلالات نقص سیستم ایمنی اولیه رایج نیستند اما محققان دریافته اند که معمول تر از آن چیزی هستند که قبلا وجود داشت.

اغلب ، بیماری ای در نظر گرفته می شد که در کودکان وجود دارد و ۲۵ تا ۴۰ درصد از اختلالات نقص سیستم ایمنی تا بزرگسالی تشخیص داده نمی شوند.

بیش از ۲۰۰ اختلال وجود دارند که شامل این موارد می شوند:

اختلالات آنتی بادی، اختلالات سلول T ، اختلالات سلول T به همراه سلول B ، اختلالات سلول بیگانه خوار، اختلالات پادتن یار و چندین مورد دیگر.

موارد دیگر هم هستند  و در بزرگسالانی کشف می شوند که عفونت های مکرر تنفسی را تجربه می کنند.

نقص انتخابی IgA

تخمین زده می شود که نقص انتخابی IgA از هر ۱۴۳ تا ۹۶۵ نفر ، یک نفر را مبتلا می کند ( بیشتر سفید پوستان) و تشخیص داده نمی شود.

بیشتر در افرادی دیده می شود که بیماری سلیاک و / یا  آلرژی دارند و اکثر مواقع با نشانه هایی از علائم تنفسی یا گوارشی همراه است.

هیچ درمان خاصی برای این اختلال وجود ندارد اما استفاده از آنتی بیوتیک برای عفونت و ایمونوگلوبولین ها پیشنهاد می شوند.

افرادی که نقص IgA دارند ، بیشتر به بیماری های خود ایمنی مثل لوپوس مبتلا می شوند.

نقص ایمنی متغیر ترکیبی ( CVID)

CVID با سطح پایین IgA و به همراه نقص IgA توصیف می شود اما شامل سطح پایین IgA و گاهی اوقات سطوح پایین IgM هم می شود.

یک نفر از هر ۳۰ هزار نفر مبتلا می شوند اما وفور آن با توجه به محدوده جغرافیایی افراد متفاوت است.

اغلب در دهه ی ۲۰ و ۳۰ زندگی با عفونت های باکتریایی مکرر ریه، سینوس و گوش را درگیر می کند .حدود ۲۵ درصد از افراد دارای CVID بیماری خود ایمنی دارند.

درمان جهت کاهش آسیب های مزمن ریوی حائز اهمیت است و شامل ایمونوگلوبولین ( دادن گاماگلوبین IV یا  IM ) علاوه بر آنتی بیوتیک برای رفع عفونت می شود.

تاخیری حدودا چهار ساله بین بروز نشانه ها و تشخیص وجود دارد.

نقص آنتی بادی آنتی پولی ساکارید ( SPAD)

تحقیقی کوچک در سال ۲۰۱۷ نشان داد که نقص آنتی بادی پولی ساکارید می تواند مرتبط با عفونت های مکرر تنفسی در دوران کهنسالی باشد و در بین آنهایی که این عفونت ها را تجربه کرده اند بسیار شایع است.

به غیر از دلیل مادرزادی ، مشخص شد که ممکن است این نقص بعد ها هم بوجود آید. باید یاد آور شد که نقص ایمنی اولیه باید وقتی دلیل عفونت های مکرر آشکار نیستند، در نظر گرفته شود.

سایر علل

بسیاری از اختلالات نقص سیستم ایمنی اولیه دیگر هم هستند مثل اختلالات زیرکلاس IgA و بسیاری که تا بزرگسالی قابل تشخیص نیستند.

چون ارزیابی این بیماری ها بسیار تخصصی است ، مشاوره ی ایمونولوژی در صورت هرگونه مورد مشکوک پیشنهاد می شود.

بیشتر بخوانید : آسپیراسیون چیست؟ علائم، تشخیص و درمان

تشخیص عفونت مکرر تنفسی در بزرگسالان

با تشخیص علل نهفته عفونت های مکرر تنفسی، در درجه اول نگرانی حاصل می شود و پزشک آن را “سطح بالایی از مشکوک بودن به بیماری” می نامد.

این مسئله نه تنها برای پزشک بلکه برای بیمار هم حائز اهمیت است.پزشک ها هم انسان هستند و این  شانس را ندارند که مدام شما را تحت نظر داشته باشند.

اگر شما نگرانید و پزشکتان نگران نیست ، حتما با یک یا دو دکتر دیگر هم مشورت کنید. علائم بیماری، روش بدن برای بیان این است که مشکلی وجود دارد.

چه زمانی باید نگران شویم؟

آکادمی آلرژی و ایمنی شناسی امریکا، لیستی از معیارهایی فراهم کرده که طبق آنها باید به دلایل نهفته مثل اختلال نقص ایمنی اولیه شک کرد.

برخی از این معیارها که نشانه ی عفونت های تنفسی اند این ها هستند:

• آیا بیشتر از دوبار در سال آنتی بیوتیک مصرف می کنید؟
• آیا در طول زندگی خود دو بار به سینه پهلو مبتلا شده اید؟
• آیا مشکل یا دشواری غیرعادی در درمان عفونت ها داشته اید؟
• آیا به آنتی بیوتیک پیشگیرانه برای کاهش عفونت هایتان نیاز داشته اید؟
• آیا به چندین دوره ی چندگانه آنتی بیوتیک خوراکی ( یا وریدی) برای خلاص شدن از عفونت نیاز پیدا کرده اید؟
• آیا در طی یکسال بیش از چهار بار دچار عفونت گوش شده اید؟
• آیا عفونت شدیدی داشته اید که با یک عفونت عادی شروع شده باشد؟
• آیا سابقه خانوادگی اختلال نقص ایمنی اولیه دارید ؟( اکثرافراد سابقه خانوادگی ندارند)
• آیا غدد لنفاوی ( کنار گردن) یا لوزه هایتان بزرگ شده است؟
• آیا روی پوست تان مدام دمل چرکی می زند؟
• آیا سابقه هرگونه بیماری خود ایمنی مثل تیروئیدیت خود ایمنی دارید؟

سایر سوال هایی که مهم هستند:

• آیا سیگار مصرف می کنید یا قبلا استفاده می کردید؟
• آیا کاهش وزن ناخواسته داشته اید؟
• در دوران کودکی عفونت های مکرر تنفسی داشتید؟
• تا به حال دچار احساس خفگی شده اید؟

پیشینه

چکاپ کامل برای تشخیص دلیل عفونت های مکرر، باید با گرفتن پیشینه ای از عفونت ها در گذشته شروع شود که شامل نوع و شدت آن است.

هر بیماری ای که زمینه ساز بوده هم باید چک شود. پیشینه ای جامع هم از سایر بیماری ها که نقص ایمنی نهفته را نشان می دهند مثل دیر ترمیم شدن زخم ، مشکلات دندان ، زگیل ها و غیره باید استخراج شوند.

بررسی های فیزیکی

بررسی فیزیکی باید روی سیستم تنفسی فوقانی و تحتانی برای پیدا کردن هرگونه ناهنجاری مثل پلیپ بینی، صداهای ناهنجار حین نفس کشیدن، کژپشتی، چماقی شدن، ناهنجاری های قفسه سینه و هرگونه کاهش وزن انجام شود.

عکسبرداری

عکسبرداری با توجه به مکان عفونت در بدن صورت می گیرد و شامل موارد زیر است:

• عکسبرداری از سینوس
• عکسبرداری از قفسه سینه : این عکسبرداری مفید است چون اگر اختلالی وجود داشته باشد نشان می دهد .اما نمی تواند بسیاری از علل بروز را مشخص کند. با عکسبرداری ساده از سینه حدود ۲۵ درصد احتمال دارد سرطان ریه تشخیص داده شود.
• سیتی اسکن از قفسه سینه
• سایر تست ها مثل MRI

روند تشخیصی

روندهای تشخیصی در پیدا کردن ناهنجاری های ساختاری در درخت تنفسی کمک کننده است.

• اندوسکوپی از بینی باید انجام شود تا پلیپ یا انحراف مشخص شود.
• برونوسکوپی جهت تشخیص وجود هرگونه جسم خارجی یا تومور انجام می شود.

آزمایش ها

چندین آزمایش خون انجام می شود تا علل بالقوه را محدود کنند و از این قرار هستند:

• شمارش کامل خون ( CBC) و بررسی سطح پایین یا بالای گلبول سفید، گلبول قرمز، یا پلاکت ها. اسمیر خون هم می تواند مفید باشد.
• پنل متابولیک
• تست اچ آی وی
• تست عرق ( برای تشخیص سیستیک فیبروز)
• تست ANCA ( فراوانی آنتی بادی ضد نوتروفیل سیتوپلاسمی) برای تشخیص گرانولوماتو وگنر یا پالانژیت میکروسکوپی
• الکتروفوز پروتیین ( برای یافتن پروتئین های بنس جونز و سایر پروتئین ها)
• سطح ایمونوگلوبولین: آزمایش برای تشخیص اختلالات نقص ایمنی اولیه که معمولا مراحل گوناگونی دارد ، باید با بررسی سطح ایمونوگلوبولین شروع شود.                                                          

احتمالا آزمایش های بیشتری هم نیاز شوند مثل پاسخ آنتی بادی ، تحقیق درباره پادتن یار، و سایر آزمایش ها که اغلب توسط یک ایمونولوژیست که در اختلالات نقص ایمنی تخصص دارد صورت می گیرد.

مشورت با پزشک

بسته به نوع چکاپ، ارزیابی های بیشتر توسط سایر متخصصان هم انجام می شود که شامل گوش،حلق، بینی، بررسی ریه ، ایمونولوژی و سایر ارزیابی هاست.

درمان عفونت مکرر تنفسی در بزرگسالان

درمان عفونت های مکرر تنفسی بستگی به شرایط بالقوه دارد اما عفونت ها باید به موقع رسیدگی شوند تا از آسیب های بلند مدت جلوگیری شود.

گزینه های درمانی شامل درمان ناهنجاری های ساختاری یا تومورها ، درمان جایگزین ایمونوگلوبولین ، آنتی بیوتیک های پیشگیرانه و غیره است.

سخن آخر

علل بروز عفونت های مکرر بسیار زیاد و متغیر هستند و  زندگی با این بیماری سخت است.

در حالی که بسیاری از علل پنهان و تست های ممکن را برشمردیم، ملاقات با پزشک هم می تواند عوامل بروز بیماری را محدود کرده و اضطراب بیمار را کاهش دهد.

یافتن علل پنهان و سعی جهت درمان هرچه زودتر، باعث آسیب کمتر به مجراهای تنفسی می شود ( یا یک اختلال درمان پذیر هرچه زودتر درمان شود) و کیفیت زندگی به حداکثر می رسد.

عفونت های مکرر مصیبت های بسیاری برای زندگی خانوادگی، اجتماعی و کاری فرد ایجاد کرده و فشار بسیاری روی روابط فرد با دیگران وارد می کند.

 تشخیص و یا حداقل دانستن این که علتی پنهانی وجود ندارد، باعث کاهش اضطراب فرد می شود.

بیشتر بخوانید: عفونت های مکرر تنفسی در کودکان

برای معاینه و دریافت مشاوره درباره درمان اختلالات بلع ناشی از مشکلات ریوی و تنفسی تحت نظر دکتر فرشاد خسروی با شماره ۰۲۱۸۸۰۷۳۱۳۶ تماس بگیرید.

آدرس و اطلاعات تماس کلینیک دکتر فرشاد خسروی